Учреждена 17 июня 1909 г. повелением Императора Николая II. Медалью награждали: а) генералов, штаб и обер-офицеров, гражданских чиновников военного ведомства и нижних чинов войсковых частей, участвовавших в Полтавском бою, и сохранивших ко дню юбилея то название, которое имели в 1709 г., а также генералов, штаб и обер-офицеров, когда-либо служивших в этих частях офицерами, но они должны были приобретать медали за свой счет; б) генералов, штаб и обер-офицеров, гражданских чиновников военного ведомства, нижних чинов и кадет, принимавших участие в параде в городе Полтаве в день празднования юбилея; в) военных и гражданских лиц, бывших официальными представителями на торжествах в городе Полтаве по случаю празднования 200-летия Полтавской битвы; г) всех лиц, принимавших видное участие в разработке вопросов по устройству юбилейных торжеств; д) всех прямых потомков мужского пола генералов и командиров отдельных частей, участвовавших в Полтавском бою. Согласно высочайшему повелению от 8 августа 1909 г. право на награждение медалью было распространено на чинов войск и жандармских полицейских управлений железных дорог, охранявших железнодорожные пути во время проездов Императора на Полтавские торжества.